말씀드릴 내용은 당뇨 수술 후에 고혈당증이 재발할 수 있는 기전입니다. 여기서 재발이라는 것은 수술 후 환자분이 스테로이드, 갑상샘 제제 (신시로이드)와 같이 당뇨를 유발하는 물질을 섭취한다던가 살이 쪄서 비만 부작용으로 발생하는 고혈당 현상이 아니라 생활습관, 환경과 관계없이 어쩔 수 없이 재발하는 경우를 말씀드리는 것입니다. 수술에 의한 재발은 굉장히 독특한 특징이 있습니다. 그리고 환자의 의지와는 관련 없는 어쩔 수 없는 현상입니다.

수술 직후에는 일반 당뇨 수술과 마찬가지로 혈당이 기가 막히게 떨어집니다. (만약 수술 직후에도 혈당이 떨어지지 않는 수술이라면 애당초 시도조차 하지 않았겠지요) 그러나 혈당이 잡히는 듯하다가 수술 후 3개월부터 6개월 정도에 다시 상승하게 됩니다. 혈당이 상승하는 정도는 경우에 따라 좀 다를 수 있습니다. 이 현상은 비만에 의한 당뇨에서는 발생하지 않고 소장 우회한 경우에 발생하는 패턴입니다. 사실 수술하시는 의사 선생님들이 알아야 하는 내용이지만 수술받는 환자도 알아야 좋은 결과를 취할 수 있을 것입니다. 이 내용은 아직 외부에 알려지지 않은 내용이며 검증은 아직 되지 않은 가설입니다만 100% 확신합니다.

감별 (구별)하여야 할 점이 있습니다. 일반적으로 수술을 하게 되면 신체는 새로운 소화 환경에 적응하게 됩니다. 먹는 것이 불편하다가 어느새 불편함이 없어지지요. 적응입니다. 적응은 수술 직후부터 이루어집니다만 우리가 느낄 수 있는 적응은 3에서 6개월 정도입니다. 식사량이 늘어나고 체중이 조금 증가하는데 이로 인하여 약간의 혈당상승이 있을 수 있습니다. 이처럼 적응에 의한 일시적 혈당 상승은 곧 사라지게 됩니다. 그러나 시기적으로 재발성과 적응성 혈당 상승이 비슷한 시기에 발생하기 때문에 구별할 필요가 있다는 말이며 이때로부터 약 3개월 정도 지나면 확연한 차이를 나타냅니다.

이제 그림을 참고하면서 재발의 원인을 자세히 알려드리겠습니다.

그림 1은 신체의 소장 일부입니다. 녹색이 상부 소장이고 푸른색이 아래쪽 소장이라 하면 구역 A에서부터 B까지 우회하는 것을 가정하겠습니다. 색이 다른 것은 소장의 인크레틴 분비세포가 다르다는 뜻입니다.

그림 2를 보시면 먼저 우회시키려는 소장의 시작점인 A 부위를 자릅니다. 그러면 두 부분으로 나누어지고 장에 구멍이 열리겠지요. 상부를 A' 아래쪽을 A'' 라고 하면 아래쪽 구멍 A''는 꿰매서 막습니다.

그다음 그림 3번입니다. B 위치의 소장에 구멍을 내고 A’를 아래로 당겨서 B의 구멍과 연결합니다. 이것이 단 측 (끝, 옆) 문합이라 하는데 그림 4와 같이 A'의 끝과 B의 옆구리가 연결 되게 됩니다. 이것이 와이 형태의 루와이의 기본구조입니다. 이와 같은 구조는 A부터 B까지 음식이 접촉하지 않고 측로 (옆길)를 통해 지나가는 것을 의미하는 우회술입니다. 소장에 음식물이 도달하면 연동운동 통해 역류를 막아 아래쪽으로만 음식물을 내려보냅니다. 그래서 음식이 AB 구역으로는 가지 않고 아래쪽인 B의 아래로 내려가게 됩니다. 우리가 물구나무서기 한 채로 음식을 먹어도 식도를 통과해 위장으로 내려가는 것도 마찬가지 원리입니다.

그런데 중요한 것은 그림 5에 보면 B의 아래쪽 소장의 색을 푸른색이 아닌 녹색으로 칠해 두었습니다. 세포가 변했다는 점을 강조하기 위해서입니다. 연결되어있는 상부소장의 상피세포가 아래쪽으로 확산하는 것 같은 양상으로 아래쪽 소장에도 새로운 상부 소장의 표피세포가 증식되게 됩니다. 그래서 시간이 지나서 어느 정도의 범위에 퍼지게 되면 비로소 증상이 나타나서 당뇨병의 재발을 알수 있게 됩니다. 앞서 설명도 드렸지만, 정확히 3개월에 재발하는 것이 아니고 그때 우리가 알게 된다는 말입니다. 그리고 수술 후 검사를 일반적으로 1개월, 3개월 6개월 순서로 하는 것이 일반적이기 때문에 3 또는 6개월 째 재발이라고 말하게 되는 겁니다.

이와 같은 현상의 근본적인 원인은 우회술 후에 발생하는 보상성 과증식 때문입니다. 소장은 수술로 일부가 절제되거나 우회술 후에로 영양분의 흡수가 부족할 경우 남아있는 소장에서 더 많이 흡수하기 위해서 보상반응을 하게 됩니다. 융모가 길어지고 장의 내경도 늘어나고 활발히 증식을 합니다. 이때 상부와 하부소장의 상피세포 유전자 정보가 연결부위를 넘어 섞이게 되는데 과증식이 아래쪽 소장에서 주로 일어나므로 상부 소장은 조용하지만 하부 쪽은 섞인 세포와 함께 과증식하게 됩니다. 같은 방법으로 점차 세포의 영역이 넓어지는 것입니다. 소장 상피세포는 흡수, 점액이나 인크레틴 분비 등 여러 가지 임무를 하는 한 겹으로 넓게 펼쳐지는 세포 집단입니다. 이 세포들의 유전정보는 상피세포의 바로 아래쪽 층을 이루는 중간엽세포 (Mesenchymal cell )에 있게 되는데 장을 자르고 붙이는 과정은 유전정보가 있는 상피세포 바로 밑의 조직을 서로 섞이게 합니다. 문합 시 바느질을 하게 되면 유전자정보가 있는 조직이 마구 섞이게 되어 유전자정보를 주변의 상피세포에 보내게 됩니다. 직접 눈으로 관찰한 것은 아니지만 이로인한 결과로 발생되는 증거는 수도 없이 많이 있습니다. 시간이 되는 대로 알려드리겠습니다. 그러나 오늘은 다 말씀을 못 드리네요. 어쨌든 중요한 것은 우회하고 위, 아래쪽 소장을 연결할 때 위쪽의 소장이 어느 부위인가가 굉장히 중요한 역할을 한다는 겁니다. 그래서 십이지장조직을 남기고 혹은 없애고 하는 조작이 재발 여부에 결정적 역할을 하게 되는 것으로 보입니다. 그림에서는 A’ 단면이 되겠습니다. 당뇨의 원인이 되는 곳이 상부 소장이라 했지요? 정확히 이런 세포는 십이지장부터 항문 방향 쪽인 하부소장으로 퍼져있습니다. 시작하는 십이지장 초입부는 이 세포가 바글바글 합니다. 아래로 내려갈수록 점점 밀도가 낮아집니다. 그래서 음식이 내려가기 위하여 소장을 연결할 때 우회하는 소장의 길이도 중요하지만, 더 중요한 것은 위쪽 소장의 어느 부위와 연결되느냐 하는 점이 가장 중요합니다. 만약 십이지장이라면 엄청 많은 당뇨 유발 세포가 새로운 소장으로 퍼진다는 말입니다. 그런데 십이지장의 시작부위는 유문 괄약근 직후방 이거든요. 유문 괄약근이라는 것은 원래 위장에서 연동운동을 하던 근육이 과증식 되어 비대해져 있는 상태라서 위장에 속합니다.

괄약근이 있는 곳의 점막 상피는 위장의 점막 상피가 되므로 당뇨를 유발하는 나쁜 세포도 없으며 위장 점막은 소장과 연결해도 넘어가지 않습니다. 그래서 괄약근을 이용하여 문합하는 방법이 제가 사용하는 방법입니다. 그러면 우회하는 길이는 얼마로 해야 할까요? 당뇨를 유발하는 나쁜 세포가 있는 부위는 우회하여야 하지만 가능하면 길게 남기는 것이 나중에 소장의 기능을 문제없이 수행하는데 중요한 구실을 하게 됩니다. 그 부위가 십이지장부터 약 200센티가 되는 부위입니다. 이 내용은 다음 기회에 알려드리도록 하겠습니다.