우리신체의 혈당?을 조절하는 결정적인 생리작용인 인슐린분비와 인슐린 감수성에 관여하는 인크레틴은 장에 영양분이 접촉할 때 분비된다. 이는 1930년대 한 연구에서 정맥으로 포도당을 투여할 때 보다 경구로 투여할 경우 많은 인슐린이 분비되는 현상에서부터 발견된다.

결국 인슐린 분비의 50~70%는 인크레틴에 의하여 조절된다는 사실은 그 이후에 발견된다.

우리몸에서 분비되는 인크레틴은 여러 종류가 있으나 중요한 것은 두 가지로 상부소장에서는 GIP, 하부소장에서는 GLP-1 이 영양분과 접촉할 때 분비된다.

두가지 인크레틴은 모두 혈당을 낮추는 현상이 있으나 2형당뇨병 환자에서는 GIP가 증가되어 있고, GLP-1이 감소되어 있는 현상을 보인다.

이는 현대화된 식생활의 변화가 큰 역할을 한다고 볼 수 있는데 한마디로 입맛에 맞고 먹기 편하게 조리된 식품, 특히 정제된 탄수화물이 주 원인으로 생각된다. 이러한 식품은 식후 급격히 혈당을 올리는 혈당지수가 높은 음식 (high glycemic index)과 트랜스 지방산등이 포함된 음식으로 이의 과도한 섭취에 의한 것으로 보인다.

이러한 결과 거의 모든 영양분은 상부에서 섭취되어 GIP가 상승되고 GLP-1의 분비를 자극할 영양분이 하부소장으로 전달되지 못해 이러한 인크레틴의 불균형과 저하가 2형당뇨의 주원인으로 생각된다. 사실 2형당뇨병환자에서 증가되어 있는 GIP는 제 역할을 하지 못할뿐아니라 너무 과도한 분비로 오히려 인슐린에 대한 저항성에도 관여 한다는 가설이 속속 발표 되고 있다.

2형 당뇨병의 치료를 위하여 개발된 축소위우회술은 이러한 인크레틴 분비의 불균형을 바로 잡기 위하여 식도를 통해 위로 전달된 음식이 십이지장과 상부소장을 우회하여 직접 하부소장으로 내려갈 수 있도록 음식물의 전달 경로를 바꾸어주는 술식이다.

이 결과 상부소장에서 과도하게 분비되어 저항성을 유발한다는 GIP는 급격히 감소하고 GLP-1의 분비는 증가되어 인크레틴의 균형과 분비를 정상화해주는 것이 기본 원리이다.

서양의 경우는 비만에 의한 2형당뇨가 압도적으로 많아 소장의 우회보다 섭취량을 줄여주는 루와이 우회술이 효과적으로 볼수 있으나 일본이나 한국등 동북아시아와 같이 비만하지 않은 마른 환자의 경우 소장우회를 중점으로 하고 섭취량제한을 하지 않아 체중감소를 극소화 시킨 축소위우회술이 효과적 이라 할 수 있다.

*인크레틴 혈중농도검사방법

인크레틴은 영양분이 장에 도달하여야 분비되기 때문에 항상 경구당부하 검사와 같이 음식물 섭취 후 일정한 시간에 혈중농도를 측정하여야 하며, DPP4라는 효소에 의하여 수분내에 분해되어 사라지므로 정밀한 검사가 요구된다. 또한 면역측정법으로 검사하는데 비슷한 펩티드분자와의 교차반응이 많아 정확한 검사가 어렵고 비용이 많이 들게 되는 어려움이 있다.

(순천향병원 결과)

현재 서울순천향 병원에서는 172명에 대한 비만하지 않은 2형 당뇨병환자에게 축소위우회술이 시행되었으며 이중 12 명에서 시행한 인크레틴 검사를 수술 전과 수술 1개월 이후 비교해 보면 큰 차이가 있는데 (75gm 의 포도당을 경구섭취 후 혈중농도를 0분,15분,30분,60분,90분,120분에 측정하여 그래프를 그리고 그래프면적을 구하여 분당 분비량으로 나눈 수치) 평균 GIP 수치는 수술전 184 pg/ml·min-1 에서 98 pg/ml·min-1 으로 급격히 감소 하였고 GLP-1의 경우 108 pg/ml·min-1 에서 311 pg/ml·min-1 으로 증가 되었다. 이는 현재 한국형 당뇨병치료제로 각광받는 DPP4 억제제 사용 후 인크레틴의 분비 변화보다 우월한 변화를 보인다.

그리고 내과적 약재인 DPP4 억제제의 경우 분비되어있는 GIP와 GLP-1의 분해를 저해해서 그 지속시간을 길게 한다는 것인데 GLP-1 자체의 농도가 떨어져 있는상태이기 때문에 그효과는 약할 수밖에 없으며 문제는 GIP 농도도 높인다는 점이다. 만약 GIP가 2형당뇨의 한 원인일 경우는 이점은 DPP4 억제제의 문제가 될 수 있다.

실제로 수술결과를 분석해 보면 평균 당화혈색소는 수술전 9.0%에서 수술후 1년째 6.9%,2년째 6.7% 그리고 3년째 6.0%로 감소한 결과를 보였다. 수술의 대상 환자는 기존의 약물, 인슐린 치료, 식습관이나 생활습관 변화로도 당화혈색소 가 7%이하로 유지 되지 않는 경우를 대상으로 하였다.

당뇨합병증 발생의 마지노선인 당화혈색소 7%이하로 유지된 환자는 1년째 53%, 2년째 63% 그리고 3년째 90%를 보였다.

재미있는 현상은 수술 전 당화혈색소가 9%이상 되던 환자군(평균 10.6%)과 9%이하의 집단에서도 큰차이가 없이 동일한 효과를 보였다는 점에서 의미가 있다고 할 수 있다.

또한 서양의 비만당뇨와 달리 오래되고 마른 당뇨병의 경우 당화혈색소가 떨어지는 시간이 더 소요된다는 사실을 알 수 있다.