아래 적은 글은 제 자신의 정리를 위해서 수술을 개발하게된 과정을 좀 알기 쉽게 적어본것입니다. 지난번 국제학회에서 자신감을 얻고 외국에 좀 알리려 했는데 영어로 이 기전을 설명하는것이 너무 어려워서 일단 한글로 정리하려 했는데 이것도 어렵네요. 그동안 많은 것을 했나 봅니다. 아뭏튼 좀 긴것 같아서 한글 file을 첨부했으니 시간나면 읽어보십시오. 사실은 의사대상인데

이 글을 읽는 분들보다 글세요?

첨부 파일이 두개 있습니다. 내용이 너무 길어서 한글 파일로 볼 수 있도록 한것과 나머지 하나는 소장세포가 재생되는 모습을 동영상으로 구상한것

입니다.  내용만 보면 무슨 뜻인지 잘 이해가 안될것 같아 첨부 했습니다.

십이지장 공장 우회술의 허점과 SAPE

지난 2005년 미국의 Dr. Rubino는 십이지장을 포함한 상부 공장과 영양분의 접촉을 없애는 십이지장 공장 우회술로 2형 당뇨병이 호전되고 혹은 완치에 이를 수 있다는 사실을 논문을 통하여 발표했다. 그 이후 2형 당뇨병의 완치를 목표로 한 여러 종류의 우회 수술법이 시행되었으며 당뇨 수술을 전문적으로 시행하는 병원도 많아지게 되었다. 그러나 10년이 훨씬 지난 현재에도 2형 당뇨병에 대한 수술적 접근은 활성화되지 않고 있으며 현재 수술적 치료 차체에 대한 회의론도 설득력이 있는 현실이다.

사실 위장관 특히 소장은 2형 당뇨병과 관계가 있다. 돌이켜 보면 서양에서 첫 보고는 1995년 Dr. Pories가 Who would have thought it? 이라는 제목으로 발표된 논문이었는데 “당뇨병의 치료에 있어서 수술적 치료가 가장 효과적일 것이라는 사실은 누가 생각이나 했을까?”라는 내용으로 시작한다. 그러나 2형 당뇨병의 원인과 위장관이 관계가 있을 것이라는 점을 우리는 이미 인지하고는 있던 바이다. 필자가 전공의 시절만 해도 우리나라는 위암의 발병률이 높았기 때문에 위의 일부 혹은 전체를 제거하는 수술이 많이 있었다. 위장을 제거한 뒤에는 섭취한 음식이 내려가는 길을 만들어 주어야 하는데 잘라낸 양쪽을 그냥 이어줄 수도 있었으나 많이 제거한 경우는 십이지장이 있는 아래쪽은 막아버리고 위와 공장을 연결하는 방법을 이용하기도 하였다. 그런데, 십이지장이 있는 아래쪽은 꿰매어 닫아버리고 위와 공장을 직접 연결하는 경우는 현재 우리가 당뇨에 시행하는 수술과 비슷한 모양이 되기 때문에 당연히 당뇨병을 앓고 있던 위암 환자는 당뇨가 호전되는 것이 수술 직후부터 나타나던 현상이다. 그래서 수술 전에 당뇨병으로 인슐린을 주사하던 환자는 수술 후 음식섭취를 진행할 때 다시 같은 용량의 인슐린을 처방하게 되는데 저혈당이 발생하는 경우가 비일비재하였다. 그래서 수술 후 인슐린 투여할 때는 조금 모자라게 하라는 것이 일반적 원칙이었다. Sweet side control 이라는 용어를 사용 했다. 그러니까 “저혈당보다 약간의 고혈당 상태가 오히려 좋다” 라는 말이다. 그렇다면 당시에 왜 당뇨에 관한 연구가 없었는지 아쉬워할 수 있겠으나 그 당시는 지금처럼 당뇨가 사회적으로 문제가 되는 시기도 아니었고 수술 받은 위암 환자가 일찍 사망하는 경우가 많아 암 치료에 정신이 팔려 당뇨는 직접 사인이 될 수 없었기 때문에 그냥 그런 현상이 있다는 것만 알고 있는 것으로 만족해야 했다.

어쨌든 음식물의 진행이 상부 소장을 우회하면 당뇨병이 좋아진다는 사실은 fact임이 확실하다. 그런데 아직 무엇인가 안 풀리고 있다. 2005년 당시 루비노의 발표 직후의 분위기는 2~3년 이내에 당뇨가 정복된다는 믿음이었다고 한다. 그런데, 아무 일 없이 그럭저럭 13년이 지나고 있다.

다시 처음으로 돌아가서 곰곰이 생각하면 답이 보인다. 십이지장 공장 우회술의 효과가 다양하다는 것은 맞는다. 논문에 따라 결과는 극과극 이다. 그러나 다시 생각하면 이것은 잘 모른다. 라는 것과 같고 어쩌면 효과가 없다는 뜻으로 해석도 가능하다. 그러나, 이상하다면 원인을 알아보아야 하지 않을까? 그냥 일정치 않다는 것은 그대로 넘어갈 영원한 답은 될 수 없다. 그런데 왜 다른 결과가 나오는지 생각해 본 의사는 없었을까? 결과를 자세히 보면 다양하다지만 각각 의사 개인의 결과는 대부분 일정하다. 좋은 결과 아니면 나쁜 결과로 정확히 구별된다. 그래서 논문의 결론을 깊이 분석해 보면 해 볼 만한 수술이라는 호의적인 결과와 해도 재발하니 하면 안 된다. 라는 부정적 결론의 논문으로 양분된다.

그렇다면 수술법이나 연구 과정의 차이 때문에 결과가 다르게 나타나는 것이 아닐까? 한 번쯤 고민해 볼 만한 가치는 충분한 것 같은데 이에 관한 연구 보고는 아직 찾을 수 없다.

그런데 정말 진짜로 우습게도 각각의 논문에 적혀 있는 수술법을 읽어보면 차이가 보인다. 정확하게 좋은 쪽 논문과 나쁜 쪽 논문의 수술법의 차이라는 공통분모를 갖는다. 다시 말하면 어떤 방법은 좋은 결론으로 유도되고 또 다른 수술법은 나쁜 결론을 도출하게 된다. 이 공통점은 대부분 정확히 일치한다. 좋은 쪽은 십이지장을 완전히 우회한 경우이고 나쁜 쪽은 십이지장의 초입부에서 절단해서 연결한 경우로 십이지장 일부가 음식의 통로에 노출된다. 십이지장의 초입부에서 절단하면 위장의 일부인 유문 괄약근을 살릴 수 있다. 이것의 기능 여부에 따라서 환자의 삶의 질이 확연히 다르다. 물론 있는 쪽이 좋다. 위장에서 음식이 잘 갈리고 위산과 섞여 분해된 뒤 소장으로 넘겨야 소화가 잘된다. 그런 이유로 유문 괄약근을 보존하기 위하여 십이지장 초입에서 자른 것인데 포함되는 십이지장이라 보았자 2~4센티에 불과하다. 그런데 이게 왜 재발의 원인일까? 여기서 또 막히는 모양이다. 여기서부터는 공부를 하지 않으면 답이 보이지 않는다. 게다가 우회되는 길이도 결과에 영향을 미치게 되는데 이것 역시 일정하지 않아 또 다른 교란변수로 작용했을 가능성이 크기 때문에 답을 유추하기는 정말 어려웠을 것이다. 그리고 처음 소개된 논문에 쓰여진 내용을 보면 십이지장의 포함 여부 보다는 남는 위장의 크기만 강조했기 때문에 실제 십이지장을 완전히 우회한 그의 첫 논문에는 다음과 같이 기술되어있다. “위장의 끝과 공장을 문합하여 위장의 크기는 그대로 보존하였으며” 라는 말은 조금 지나서 절단하나 조금 전에서 절단하나 위장의 크기는 마찬 가지다로 해석되어 십이지장의 존재 여부는 처음부터 고려의 대상이 아니었던 것이므로 고려의 대상에서 아예 제외 되었을 것으로 생각된다.

다시 돌아가서 어쨌든 두 가지 사실을 더 이해하여야 한다.

첫째로 모든 십이지장 공장 우회술은 수술 직후 한두 달 정도는 다 비슷하게 좋은 결과를 보인다. 그러다 3개월이나 6개월쯤 재발하는 쪽과 계속 좋아지는 쪽으로 나뉜다. 처음에는 비슷한데 차차 변화된다면 여기에 착안하여 수술 후 점차 변하는 것은 없나 알아 볼 필요가 있다. 먼저 생각나는 것이 우회술이나 소장의 대량 절제술 후에는 영양분의 흡수가 줄어들기 때문에 남아있는 소장은 이를 만회하려는 보상작용이다. 융모가 길어지고 소장 자체의 관의 굵기도 커진다. 이런 현상은 이어붙인 소장에서 가장 현저히 나타난다. 우회된 십이지장은 퇴화된다.

두 번째로 알아야 할 사실은 소장의 상피세포의 독특한 재생방식이다. 장은 외부에서 들어온 거칠은 음식을 잘 다듬어 에너지로 변화시키기 시작하는 첫 번째 관문이다. 환경이 열약 할 수밖에 없다.

그래서 세포의 수명이 짧으며 일반적으로 5일이면 새로운 세포로 교체된다. 소장의 상피세포는 가장 수명이 짧은 세포의 한 가지이므로 이를 보충하기 위하여는 빠른 세포 재생이 필수적이며 줄기세포의 기능이 절실하다. 소장을 자세히 보면 흡수면적을 넓히기 위해 튀어나와 있는 융모라는 돌기가 있다. 그리고 융모의 사이 사이의 바닥에는 조그마한 구멍이 있는데 마치 빙하에 있는 크레바스처럼 깊어 보인다. 여기를 틈새를 뜻하는 “크립트”라고 한다. 상피세포의 줄기세포는 크립트 바닥에만 있다.

여기서 생긴 새 세포가 줄줄이 위로 올라간다. 중간에 낙오되는 일은 없고 모든 세포가 융모의 가장 꼭대기까지 올라가 장관 내로 떨어져 사멸된다. 코끼리의 무덤처럼 생명이 다해서 떨어져 나가 곳은 융모의 끝으로 삼천궁녀의 낙화암같이 생을 마감하는 장소가 정해져 있는 모양이다. 전체 이동 기간 중 전반기는 크립트의 내벽을 따라 올라가는 과정으로 간엽조직 (상피세포 아래에 있는 조직)과 유전자정보를 교환하면서 자기 특유의 세포로 분화되고 융모가 있는 크립트 밖으로 나와서는 자기의 주어진 임무를 시행하는데 예를 들면 영양분의 섭취, 점액의 분비, 혹은 인크레틴의 분비 등의 기능을 한다. 문제는 이동 경로가 길고 크립트의 수가 융모보다 많아서 다른 부위의 소장과 연결될 경우 양측 세포의 특성이 섞이는 현상이 있을 수 있다. 게다가 새로 연결된 공장이 우회에 대한 보상작용으로 굉장히 빠른 분화를 한다면 반대쪽에서 넘어온 세포가 많이 증식될 수 있다. 이런 변화로 인해 새로 연결된 공장으로 십이지장 세포가 이사를 와서 자손이 늘어나 수술 전의 현상을 보이도록 증식되기 까지는 시간이 필요하다. 그래서 재발 까지 수술 후 3개월에서 6개월 정도가 소요되는 것 아닌가 싶다.

써 놓고 보니 소설이 되어버렸다. 상상력으로만 채워진 소설은 절대 아니다. 그러고 확신하곤 데 이건 사실일 가능성이 90%를 넘는다. 만약 10%가 아니라고 한들 큰 문제는 아니다. 왜냐하면, 좋은 결과에 대하여 원인을 추정한 것에 불과하니 이 가정이 틀린다 해도 실질적인 문제는 없으며 후에 다른 기전으로 설명이 될 것이다.

이런 말은 좀 억지스럽고 필요 없다고도 생각하지만, 앞에 기술한 가정에 무리가 있다면, 이것만 같고 이 수술을 평가절하 하지는 말아 달라는 뜻에서 한번 적어보았다.

결론은 십이지장 상피를 음식이 지나는 경로에 노출해서는 안 된다는 말이다. 그런데 이 원칙을 지키는 수술법 즉 십이지장도 완전히 우회하고 유문 괄약근도 보존하는 방법은 아직 알려지지 않았다. 그래서 수술적 치료가 될 듯 될 듯 무엇인가 부족한 이유가 이 때문이 아닌가 싶다. 환자의 수술 후 삶의 질을 생각해서 유문 괄약근을 살렸더니 얼마 안 되어 재발하고 재발이 두려워 상부의 위장에서 절단하고 문합하니 삶의 질이 좋지 않고 그러니 불가능할 수밖에 없었나 보다. 한마디로 필자가 사용한 방법이외에는 반드시 필요한 두가지 조건을 충족할 수 없다는 말과 같다. 필자는 혼자서 터득한 수술 법이 조금 있다. 자기 자랑이 될지 모르겠으나 할 수 없다. 어릴 적부터 집안 물건을 뜯어보고 고치고 부시고 하는 일을 반복했다. 플라스틱 모형조립은 가장 좋아하던 취미다. 그래서인지 수술을 할 때면 때마다 여러 생각을 하게 되었고 나만의 방법이 생긴 모양이다. 물론 시행착오도 많았다. 어쨌든 앞에 설명한 두 가지 원칙의 동시 적용이 가능한 방법은 이미 다른 수술에서 적용하고 있던 익숙한 방법이었다.

유문 괄약근 직후방을 자른 뒤 십이지장조직만 잘라내고 유문 괄약근에 소장을 직접 연결하면 좁아지는 일도 없고 새어 나오는 것도 없이 문제가 없다는 사실은 이미 수백 회 경험이 있는 유문 괄약근 보존 췌장 십이지장 절제술에서 해오던 방법인데 이런 방법을 사용하는 사람을 찾기 어렵다는 점은 이번에 알게 된 사실이다. 이방법을 사용한 이유는 십이지장에 연결하는것보다 유문괄약근에 연결하는 것이 나름 조사한 결과를 토대로 안전하고 기능적으로 우월했기 때문이었다. 어찌 되었던 이 방법을 당뇨 수술에 응용할 수 있는 의사는 아직 없는 것 같다.

우여곡절 끝에 우회를 시작하여야 할 위치와 방법은 결정이 되었다. 그러면 우회가 끝나고 다시 영양분이 접촉해도 되는 우회의 끝은 어디일까? 그러니까 상부 소장에 영양분이 접촉해서 분비되는 GIP라는 인크레틴의 분비를 최소한으로 줄이면서 하부소장에서 분비되는 GLP-1을 충분히 분비하기 위하여는 도대체 어디까지 우회가 되어야 하나?

답은 십이지장이 끝나는 위치 즉, 공장이 시작되는 부위에서 200센티 후방이다. 지금 하는 수술이 200센티를 우회한다. 솔직히 이 사실을 확실히 알게 된 것은 얼마 되지 않는다. GLP-1은 200센티 후방에서 많이 분비되고 GIP는 80센티까지가 많이 분비되는 경계라는 논문이 발표된 지 얼마 되지 않았다. 실제 사람을 대상으로 장의 조직 검사를 통해 분비세포를 직접 관찰한 논문이므로 가장 신뢰도가 높다. 그전에 비슷한 논문은 몇 개 있고 그것은 이미 읽었지만, 처음 시작 할 때는 확신 없이 그냥 200센티 정도가 적당할 것이라는 생각이었다.

한 가지 더 짚고 넘어야 할 내용이 있다. 연결하는 형태에 대한 것이다. 현재 필자가 시행하는 수술의 이름은 단일 문합술의 한 종류이다. 그러나 자주 들어서 익숙한 수술법 중에 루와이라는 용어로 시작하는 수술법이 있다. 루와이라는 말은 특정한 수술을 지칭하는 것은 아니고 음식이 정상적으로 지나는 통로와 연결되지 않은 부위에서 소장으로 배출시킬 목적으로 사용하는 소장성형방법을 말하는 것으로 원래 소장의 흐름을 유지하되 한 개의 가지를 덧붙여 Y자 형태로 만들고 원래 음식물의 통로와 소화관으로 배출시켜줄 어딘가를 소장의 일부를 통해 연결하여 Y의 중앙부위에서 만나 배출시키는 모든 형태의 수술을 지칭하는 일종의 접두사의 역할을 하는 용어다.

본론으로 돌아가면,

원래 Rubino 의 십이지장 공장 우회술은 루와이 형태의 수술이다. 그러나 Y 모양을 피하고 유문부를 200센티 후방의 공장의 측면에 연결하는 수술을 택한 이유는 수술을 간단하게 하면서 효과를 높이기 위함이다. 루와이 형태의 소장성형은 특수한 경우에 이용하는데 너무 멀리 있어서 연결할 경우 다른 위치로 소장 전체가 이동하여 정상 흐름이 방해되거나 멀어서 닿지 않을 때 주로 사용하는 방법으로 대표적인 것이 고도비만환자의 수술에 이용되는 루와이 위 우회술이다. 새로 만들어진 위장이 식도에서부터 단 몇 센티 아래에 위치하여 이곳까지 소장을 끌어올리면 닿지도 않고 소화액이 식도까지 올라오는 등 부작용이 많아서 소장 전체의 이동을 막기 위해 소장의 일부를 일자 형태로 잘라서 밖으로 빼내어 연결하는 수술법이다. 그러나 루와이 자체는 단일 문합보다 복잡한 구조로 장이 꼬이는 등 여러 부작용의 가능성이 있으므로 단일 문합이 가능하면 더는 생각할 필요가 없다. 또 한 가지 단일 문합이 좋은 이유는 고도비만의 경우는 Y 모양의 상부의 두 가지 통로가 한 곳은 음식이 통하지 않고 다른 쪽은 소화액이 닿지 않아서 두 곳 모두 영양분의 흡수가 일어나지 않아 효과적이지만 인크레틴 분비를 조절하는 대사 수술의 경우는 소화액 없이도 음식이 지나가는 곳에서는 인크레틴의 분비가 가능하므로 한쪽의 의미는 없는 것으로 보아야 하므로 대사 수술의 경우는 여러 가지 의미에서 단일 문합이 유리하다.

그래서 지금은 이 수술이 가장 적절한 수술이라고 감히 말할 수 있다. 그렇다면 많은 사람에게 알려야 하는 것은 당연한 일이라 생각한다. 수술받은 환자를 통해서 얻은 확신이다. 이제까지 두 가지 조건을 충족하는 방법의 수술은 없었다. 그러나 이 수술은 영원한 표준술식은 될 수 없다. 이 수술을 기초로 더 환자에게 편하고 효과적인 치료법이 반드시 개발될 것이고 수술 없이도 이런 결과를 낼 수 있을 것이라는 사실은 어렵지 않게 생각할 수 있다. 그러나 선행되지 않으면 안 되는 것이 이 수술의 효과를 인정하는 공감대다.

이 수술을 많은 당뇨 환자가 시행하여 좋은 결과가 인정되고 공감대가 형성되면 수술을 간소화하거나 아니면 수술 없이 약물로 이런 모든 것을 해결할 수 있을 것이다. 요즈음 같이 모든 지식을 인터넷이라는 매체를 통해 언제 어디서나 쉽게 접할 수 있는 세상에서는 어려운 일도 아니다.

이제 정리를 좀 해야겠다.

이 글을 쓰는 이유는 얼마 전에 아시아 태평양 고도비만 대사 수술 학회에서 수술에 대하여 발표한 후에 외국의 실력 있는 선생들과의 대화를 통해 확신을 얻고 영어를 통해 외국에 알려보려고 준비하는 과정에서 너무 어려움이 많아 생각과 이론을 우리말로 정리부터 하려 함이었고 하는 김에 칼럼도 하나 올리고 그러려고 했는데 우리말로 설명하기도 쉬운 일이 아닌 것 같다.

수술받으신 어떤 환자분과의 대화가 생각난다. 하시는 말씀의 요점은

“수술 전에 다니던 내과에 가서 수술한 다음 이렇게 좋아졌다고 하니까 수술에 대하여 하나도 아는 것이 없어서 가르쳐 주고 왔는데 내분비내과 전문의가 그렇게 무식할 수 있냐?”이라는 것이다.

그런데 내과 전문의가 어찌 이 기전을 알겠는가? 내 옆에 있는 외과 선생도 이해를 못 하는데….

생각하면 그 환자분 역시 이 수술을 알게 된 것이 채 일 년이 안 되었다는 점이다.

그러면 나는 어떻고! 나를 뒤돌아보니 SAPE라는 수술을 연구하고 처음 시행한 것이 2015년 12월이니까 채 삼 년이 안 되었고 그전에는 나도 이런 것을 모르고 있었다는 점이다. 그리고 생각해보니 나도 정리가 안 된 것 같다. 아무리 인터넷이 있는 세상이지만 옆에 있는 사람도 쉽게 공감시키지 못하는 상황에서는 아직 까마득한 것 같다.