저희 대학교 건강과학대학원에서 강의를 한시간 맏았는데 당뇨병의 수술적치료를 강의 하라고 합니다. 또 이해가

어려울까봐서 사전에 한번읽어보시라고 만들은 내용입니다.

만들고 나니 당뇨병이해에 도움이 될것같습니다. 다른각도에서 한번 보았거든요

너무 길면 첨부한 한글파일도 같은내용이니 받아보셔도 됩니다.

강의 전에 한번 읽어주십시오.

당뇨병이라는 용어는 적절한 이름이 아닌 것 같습니다.여러 가지 원인으로 발생될 수 있는 고혈당증을 특정한 병으로 부르기는 문제가 있고 높은 농도의 혈중 포도당은 정상상태가 아니기 때문에 고혈당증이라는 용어가 적절한 것으로 생각됩니다. 이런 의견은 학회에서 권장하는 사항입니다.

최근 이와 같은 고혈당증이 급격히 증가 되고 있습니다. 이번 강의는 2형 당뇨병(고혈당증)이 급격히 증가되는 이유와 이런 원인에 대한 근본적 치료가 될 수 있는 외과적 수술방법에 대하여 알아보겠습니다.

에너지를 체지방으로 저장해 두었다가 필요한 시기에 따라 꺼내 사용하는 기능은 생명을 유지하는데 필수적인 기본 대사기능입니다. 동면하는 곰을 보면 겨울잠을 위하여 몸에 살을 찌워서 에너지로 저장했다가 겨우내 꺼내 쓰고 다시 봄이 되면 영양섭취를 시작하게 됩니다. 이런 능력은 우리가 영양분을 섭취하는 양상의 변화에 따라서 진화를 통해 적응 한다고 합니다.

사람은 세상에 존재하기 시작한 수만 년 전부터 생존을 위하여 이 기능을 적절히 이용했습니다. 인류가 멸종하지 않은 채 존재하는 것도 이런 방어기재가 있기 때문일 것입니다. 그러나 현재 우리는 과거와는 완전히 다른 환경에서 살고 있습니다. 굶주림이라는 말은 거의 쓰이지 않는 단어가 되어가고 있습니다. 사람이 세상에 존재한 수만 년을 통해 지금같이 먹거리가 풍부한 시기는 처음이며 이것도 아직 100년이 되지 않았다고 합니다. 인류가 자신들이 만들어낸 급격한 환경의 변화는 아무리 좋은 것일지라도 부작용을 낳기 마련이며 당뇨병은 이런 급격한 변화의 산물입니다.

당뇨병의 기전을 이해하기 위하여 인류는 어떤 방법으로 영양분을 저장하고 필요에 따라 사용했는지 알아야 합니다. 에너지의 저장은 췌장의 인슐린이라는 호르몬이 담당합니다. 음식의 섭취가 시작되면 어김없이 분비되어 흡수된 에너지를 지방성분으로 바꾸어서 저장합니다. 그리고 영양섭취는 없는데 에너지가 필요하다면 역시 췌장에서 분비되는 글루카곤이라는 호르몬이 동원되어 저장에너지를 활성화해서 뇌나 심장 등의 생명유지에 필수적인 장기에 연료를 공급하게 됩니다.

이러한 인슐린, 글루카곤을 혈당을 올리고 내리는 호르몬으로만 기억하면 이 강의는 이해가 쉽지 않습니다. 원래기능인 에너지를 저장하고 동원하는 호르몬으로 알고 계셔야 하며 혈당이 오르고 내리고 하는 헌상은 에너지 대사과정중 발생되는 그 부수적인 현상이라는 사실을 알아야 합니다.

신체는 혈당을 조절하려 하지 않습니다. 조절되는 것이지요. 단적으로 원래 기능에 의하여 혈당이 낮아지는 호르몬은 인슐린이외는 없습니다.

인슐린과 글루카곤은 호르몬은 순간 분비되고 사라집니다. 반감기가 길지 않습니다. 그래서 영양분이 장에서 흡수 될 때 췌장에서 같이 분비되어 주어야 적절히 기능을 하게 됩니다. 영양분이 흡수될 때 신호를 보내 췌장에서도 인슐린을 분비 시키는 기전이 필요합니다. 인슐린을 분비시키는 것은 높은 혈당뿐이라고 알고 있는 사람이 대부분 으로 알고 있습니다. 물론 이것도 작용을 하지만 소장에서 영양분이 감지되면 췌장에 신호를 보내는 물질인 인크레틴이 더 큰 작용을 합니다. 인크레틴은 소장 점막의 1%를 차지하는 장내분비세포에서 분비됩니다. 그래서 적절한 시기에 인슐린이 분비되어 혈액내에 나타나게 되고 영양분을 만나 세포내로 저장하게 됩니다. 그래서 이 세포는 영양분이 흡수되는 소장의 부위에 위치하여야 제 기능을 할 수 있습니다.

여기서 중요한 것은 우리네 조상은 영양분은 어디쯤에서 흡수시켰는지 알아보는 것은 당뇨병발생연구에 굉장히 밀접한 관계가 있습니다. 우리의 선조들의 주식은 대부분이 거친 음식입니다. 도정되지 않은 쌀, 보리, 나물, 식물의 열매 등등 거칠고 가공되지 않은 것이 대부분입니다. 현재 당뇨식단에 포함되는 음식이라고 생각하면 틀리지 않을 것입니다.

이러한 식품은 소화되는데 시간도 많이 걸리고 소화도 잘 안됩니다. 이런 음식이 흡수되는 영양소로 분해되려면 소장의 말단 부위 까지 내려와야 했기 때문에 인크레틴을 분비하여 췌장을 자극하는 세포는 소장의 끝 부분에 집중적으로 배치되어 있습니다.

민족간에 교류가 어렵던 과거에는 왕래가 거의 없었습니다. 그래서 그민족이 먹는 음식은 거의 변화가 없었으며 변화가 조금 있어도 주로 섭취하는 음식은 변하지 않았기 때문에 음식물이 흡수되는 위치는 수천년간 변하지 않았습니다. 그래서 영양분이 되어 섭취되는 부분은 거의 고정적이었습니다. 인크레틴을 분비하는 장점막세포는 영양분이 감지 되면 무조건 인크레틴을 분비하여 인슐린농도를 높이게 됩니다.

( 한가지 알려드릴까요? 미국에서 고도비만환자를 대상으로 하는 루와이 우회술이 있는데 말도 안되는 합병증이 있습니다. 음식을 먹으면 저혈당이 와서 위험한 상태가 됩니다. 그래서 굶고 있으면 정상이 됩니다. 장을 우회하다보니 무조건 인슐린 분비하는 세포가 있는 장이 영양분과너무 일찍 접촉되는겁니다. 먹으면 저혈당, 굶으면 정상--- 이것은 말도 안되는 합병증입니다. 확실한 치료는 원상복귀입니다. 그러나 이것도 너무 늦으면 췌장이 증시되어 있고 예민한 상태가 되어 정상이 안됩니다. 췌장일부를 절제해 내는 수술도 있습니다. 저는 원인을 압니다. 참고로 저희 병원의 수술은 절대 안생겼고 안생깁니다. )

이런 이유로 장의 인크레틴 분비세포는 절절한 곳에 자리를 잡고 있습니다. 그래서 두가지 종류의 인크레틴 분비세포가 있고 이것이 일정위치에 있게 되는겁니다.

(인크레틴의 존재를 알게 된 것은 100년 정도밖에 되지 않는다고 합니다.

같은 량의 포도당을 입으로 먹을 경우와 정맥으로 투여할 경우에 인슐린의 분비정도를 비교해 보니 이상하게도 입으로 먹은 경우 인슐린이 많이 분비되는 사실을 알게 되었고 이 현상은 소장에서 어떤 물질이 분비되어 인슐린분비를 도와준다는 가정을 할 수 있었습니다. 이것이 인크레틴연구의 시작입니다.)

다시 돌아가서, 인크레틴은 두 가지가 있습니다. 소장말단부위에서 분비되는 인크레틴은 무조건 인슐린분비를 시키는 반면 상부소장에서 분비되는 인크레틴은 인슐린과 글루카곤을 상황에 따라 각각 분비시킬 수 있는 능력이 있습니다. 즉 조절기능입니다.

상부에서 분비되는 인크레틴도 평상시 장관 내에 영양분이 감지되면 인슐린을 분비 시키는 것이 일반적인 기능입니다. 그러나 글루카곤을 분비시키기도 하는데 이작용은 아마도 과도한 저장을 예방하기 위한 기능으로 생각 할 수 있습니다. 왜냐 하면 글루카곤의 분비되는 경우는 이미 혈중에 포도당이 높은 경우나 너무 많은 영양분이 흡수될 때 발생하게 됩니다. 생각해 보십시오. 만약 우리가 섭취하는 영양분을 흡수할 때마다 인슐린이 나와서 모두 저장한다면 우리 몸은 지방덩어리가 될 겁니다. 신체에 지방이 너무 축적되면 기능을 제대로 하지 못합니다. 지방간이 대표적 입니다. 너무 많은 영양분이 상부소장이나 혈액 속에 있으면 글루카곤을 이용하여 조직에 저장되는 지방을 다시 꺼내 제거하는 역할을 하는 것으로 생각할 수 있습니다. 사람은 이와 같이 짜임새 있는 영양분의 저장과 동원능력을 수만 년간 유지해 왔습니다. 특히 먹을 것이 없을 때 생명을 연장시켜주는 글루카곤의 능력은 인슐린보다도 중요했을 것으로 판단됩니다. 2차 대전 말 독일의 수용소에 있던 유태인, 아프리카에서 굶주리는 어린이의 사진을 보면 피골이 상접한 몸인데도 멀쩡히 살아있는 것을 볼 수 있느데 이것은 글루카곤의 역할이었다고 생각하면 됩니다. 그런데 최근에 수만 년 동안 지켜지던 음식의 섭취 양식이 갑자기 변했습니다. 그래서 인지 소장말단부위에 영양분이 도달하지 않습니다. 인슐린 분비를 담당하는 세포는 인크레틴을 분비 할 수 없습니다. 잘못하면 저혈당에 빠져 목숨까지 위태로워지게 될 테니까요. 영양분이 감지되지 않으면 인크레틴분비는 없습니다.

우리는 최근에 특히 맛있는 음식을 찾고 있습니다. 방송에서도 요리법에 대한 방송이 많이 늘어나고 있습니다. 이런 모든 상황은 복잡한 절차의 많은 조리과정을 필요로 하게 합니다. 불에 익히고, 잘게 썰기도 해서 입에서 살살 녹을 정도가 되지 않으면 쳐다보지도 않게 되었습니다. 이런 음식은 소화과정이 별로 필요치 않습니다. 차체가 그냥 흡수 될 수 있는 영양분으로 빠른 시간 내에 변하게 되어 상부소장에서 모조리 흡수되었기 때문에 소장의 끝부분에는 도달하는 영양분이 남지 않은 겁니다. 혈액 내에는 많은 량의 포도당이 남아있게 됩니다. 이때 조리된 음식의 영양분이 상부소장에 진입하면 여지없이 글루카곤이 분비되어 혈당은 한없이 올라가게 됩니다. 소장말단부위에서는 영양분의 자극이 없어 인슐린은 나오지 않고 그야말로 악순환의 연속입니다. 이것이 고혈당증이고 우리가 부르는 2형당뇨병의 병태생리의 시나리오입니다.

자 그럼 이런 현상을 어찌하면 바로 잡을 수가 있을까? 경구혈당강하제, 인슐린 등은 일시적으로 혈당을 하강시킵니다. 최근에는 소변으로 그냥 배출시켜버리는 약도 있습니다만 모두 일시적입니다. 그래서 당뇨는 불치의 병이며 현존하는 의료행위로 할 수 있는 것은 합병증이 늦게 발생하도록 도와주는 정도의 치료라고 할 수 있습니다. 수술적치료는 유명한 논문 두편이 불을 당기게 됩니다. 1995년 월터포리에스는 “Who would have thought it?” ‘누가 생각이나 했겠느냐 수술이 당뇨병을 치료할수 있다는 사실을“ 이라는 논문을 발표하였고 10년 뒤 2형당뇨병은 상부소장을 우회하는 방법으로 치료될 수있다는 논문이 2005년에 발표됩니다.

이제 외과의사의 등장입니다. 전세를 역전시킬 한방을 갖고 말입니다.