이 내용은 어떤 외과 전문의 선생님의 전문적 질문에 대한 답변입니다. pyloroenterostomy에 관한 내용인데 외과선생님들에게 많은 도움이 될 것 같아서 공개합니다. 일반인은 이해가 어렵습니다. 안 읽으셔도 됩니다.

laparoscopy 환경에서 endoGIA로 1st portion을 자르고 Treitz 200cm 하방의 bowel과 anchoring 하고 epigastric incision을 통해 꺼냅니다. Staple line에 붙여서 open 하면 십이지장 쪽에서 보는 pyloric ring이 보이며 이것이 groove를 형성하면서 ring과 duodenum의 경계가 육안으로 확인됩니다. 그 groove를 cautery를 이용해서 자르면 십이지장 점막은 완전히 없어지게 됩니다. pyloric ring은 stomach 쪽에서 두꺼워진 muscle입니다.

mucosa와 muscle을 한꺼번에 interrupt로 뜹니다. pyloric ring은 contraction 되어 있어서 continuous 하면 purse string처럼 좁혀져서 permanent obstruction 이 될 겁니다.

지금은 시간적으로나 안전을 위하여 hand sewing 합니다. 그러나 lap 으로 시행예정입니다.

이 방법은 생각만으로는 시행하기 어렵지요. 아실는지 모르지만 우리병원 김용진 선생은 눈으로 보고도 이해가 안 된다고 합니다. pylorus의 움직임에 따라 small bowel은 같이 따라 움직이므로 leak 이나 stenosis 안 옵니다. 그래서 저는 PPPD를 많이 하는 편인데 오히려 delayed emptying은 없습니다. 몇 주전에 연대에서 발표했는데 간담췌학회장님의 한 가지 질문은 어떻게 그런 idea를 냈느냐? 였습니다.

Nutrition 에 대한 것은 이미 MGB에서 증명이 된 사실입니다. 지난 6년간 저는 BMI 30 이하의 DM 환자만 수술 했고 김용진교수는 비만환자에서 RnY를 주로 했는데 김용진선생 환자는 nutrition문제가 굉장히 많은데 저는 99% 없습니다. 철분은 upper small bowel에서만 흡수된다는 것은 고쳐져야 합니다. 결국 위산이 많이 내려오고 결정적으로 먹는량이 많기 때문에 소장어디에선가 철분흡수가 된다는 말입니다. 다른 영양분이나 micronutrient역시 결핍이 없습니다. 이런 fact는 저도 굉장히 놀랐던 현상입니다. pylorus ring은 영양분흡수와는 관계가 없고 단지 jejunal brake를 통해서 chyme을 holding하므로 dumping, marginal ulcer 등의 incidence를 줄여서 효과적인 소화, 흡수를 도모함입니다.

저도 이번에 알았는데 ring의 continuous contraction은 소장의 humoral factor에 의해서 조절됩니다. 보통은 duodenal brake 의 역할이 가장 크지요. 그래서 이 소장 brake는 산도가 높은 음식이 내려오거나 2mm 이상의 음식이 소장으로 넘어오면 작동되어 소위 체했느니, 꼭 막혔다느니 하는 현상이 나옵니다. 지금 구글에 duodenal brake 쳐보니 굉장히 자세히 되어 있습니다. 이미지로 보십시오.

SAPE 후에도 이 현상이 극명하게 나옵니다. 처음에는 철저히 soft diet 해야 합니다. 첫 며칠은 mixer로 갈아서 드시는 것도 방법입니다.

이게 pylolus가 제 기능을 완벽히 해낸다는 증거입니다. 그래서 2달이면 어떤 증상도 없어지는데 환자분들 말을 빌리면 먹는 것은 수술 전과 다를 것이 하나도 없다 합니다.

이제는 수술의 효과도 중요하지만 life quality 무시 못 합니다. pyrolo-enterostomy 경험은 PPPD를 합쳐 100예가 더 됩니다. 걱정할 문제 아니며 지금은 chief job입니다.